转发淄博市卫生局通知

区属医院，各镇卫生院、社区卫生服务中心，区管各企业医院、民营医院：

    为进一步加强我区各级各类医院医疗质量安全管理工作，现将市卫生局转发的12月12日淄博晚报刊载的《基层医院管理存漏洞》转发给你们，请各单位结合医院管理年和“医疗质量万里行”等活动，认真组织学习《基层医院管理存漏洞》内容，查找管理工作中存在的问题和不足，落实工作责任，提高医院自身综合管理水平，确保医疗质量和人民群众就医安全，坚决杜绝类似事件的发生。

    黄局长批示：请各领导干部、各医院院长阅，并吸取教训、做好工作。

 

二○○九年十二月十五日

 

 

各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗卫生单位、市管医院：

    近期，各大媒体对安徽霍山血透病人感染丙肝事件陆续进行转载报道，在社会上引起强烈反响。现将12月12日淄博晚报刊载的《基层医院管理存漏洞》印发给你们，并就有关事项通知如下：

    各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗卫生单位和市管医院要引起高度重视，组织广大医务人员认真学习《基层医院管理存漏洞》内容，从血透病人感染丙肝事件中吸取教训，引以为戒，举一反三，尤其是开展血液透析的医疗机构，要认真查找本单位在管理工作中存在的问题和不足，切实抓好整改。要进一步加强医院管理，落实工作责任，严格执行《山东省血液透析质量管理规范》，确保医疗质量和人民群众就医安全，坚决杜绝类似事件的发生。

 

二○○九年十二月十四日

 

安徽霍山血透病人感染丙肝事件调查

Http://www.zbnews.net 2009-12-12 2:17:00

 

    今年11月以来，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名就医者相继发现丙肝抗体呈阳性。经复查确认，这些血透病人中有28人为丙肝病毒感染者，除了9例属于输入性外，疑为在院感染者19名。

    事件发生后，当地政府及相关部门已经开展全面调查和整改。虽然事件的最终结论尚未出炉，但这起敏感的公共卫生事件还是将这个位于中原腹地、大别山区的小县城迅速推上了舆论的风口浪尖。

    究竟透析治疗是否是导致血透病人感染丙肝病毒的直接原因？当地医院在事件中负有多大责任？从这次事件我们可以得到什么教训？记者对此进行了调查。

    28岁的程海军在身患尿毒症之前，跟年轻的妻子共同出车跑货运，生活虽然说不上富裕，却足以让一个上有老下有小的五口之家其乐融融。去年10月底，程海军因为身体不适到医院检查，查出了尿毒症。4个月之后，程海军开始在家人陪同下按照一个礼拜两次的频率在霍山县医院血透室进行血液透析治疗。“我患病以来已经花了7万多元了，家底已经掏空了。”程海军曾经以为现在的境况已经是最糟糕了，但霍山县中医院在11月10日出具的化验单上，丙肝抗体阳性的结论却再次让他的心沉到谷底。

    类似程海军这样，在霍山县医院进行血液透析治疗而发现感染丙肝的病人不止一个。11月28日，他们中的8位向霍山县卫生局递送了“关于因慢性肾病在县医院做血透析期间被感染丙肝病毒问题的申请。”

    “在县医院做血透治疗的总共有50多人，发现感染的有30多个。我们在做透析之前都做过身体检查的，当时都是正常的。我们怀疑就是因为医院在血透时没有把正常的病人和感染丙肝的病人分开，所以导致我们这么多人也被感染了。”另一位血透病人储陈强对记者说。

    霍山县医院在接到投诉后，血透室立即停机抽查。随后，霍山县卫生局和县医院对仍在医院透析的57名患者进行抽血检验，并将标本集中送往安徽省医学检验中心进行丙肝RNA滴度检测。经血样送检复查，目前确认28名血透病人为丙肝病毒感染者，其中9例为输入性。

    安徽省卫生厅有关专家表示，19例丙肝病毒感染者与血透治疗是否存在直接关系目前还不能肯定，需要经过流行病学等一系列调查之后才能确认。

    事件发生以后，省、市、县三级已经迅速行动，采取积极措施对事件进行处理。安徽省卫生厅已经向六安市卫生局和霍山县卫生局分别发出督办函，并先后派出专家组成的两支调查组前往霍山县展开调查。卫生部医政司、医管司专家也先后赶赴霍山指导调查工作。

    六安市卫生局、霍山县委县政府对此事件也高度重视。六安市卫生局派出调查组赶赴霍山开展调查，并提出整改意见。

    根据整改意见，霍山县医院已经从12月9日起，停止了血透室一切诊疗活动，妥善安排患者到上级医院透析，并积极落实整改措施。下一步，复查确认的所有28名丙肝病毒感染者还将由省市专家组根据RNA滴度检验检查结果进行个例会诊，分别确定具体治疗方案。

    尽管事件的最终结论尚未出炉，但是记者在采访中发现，霍山县医院血透室在管理上存在漏洞，是不可否认的事实。

    血透病人孙志龙对霍山县医院血透室的印象是“环境不好，很脏”。“血透室不是封闭的，很多病人透析时家属也在旁边，还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞，做血透的时候手不能动，垫手的纸也没换过，都是这个病人用了下个病人接着用。护士给我们打针穿刺的时候手也没有严格消毒，经常都不戴手套。”孙志龙说。

    霍山县医院院长叶义军在接受记者采访时也承认，医院血透室确实存在流程不完善、操作不规范等问题。“血透室是2003年建起来的，那时候条件比较简陋，就一个办公室、2台机器。后来，随着病人增多，血透室也不断扩大，现在已经有4个房间、8台血液透析机了。虽然我们也对普通病人和传染病人采取了分机透析，但没有分区域；在操作流程中，医护人员可能也没有太注意一些细节。”

    “事实上，很多基层医院在血透管理方面都存在一些漏洞，或者器械导管等医疗用具多次使用，或者操作规程不到位。因为要保证安全性的话，导管、用具等都需要使用一次性的，成本必然要上升。而相对于大医院，很多基层医院在牺牲安全性后收费较为低廉，这也是很多家庭经济较为困难的病人选择到基层医院就医的原因。”安徽省立医院血透室一位值班医生对记者说。

（据新华社合肥12月11日专电）